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Deutsche Version des Rechtsgutachens Kägi-Diener /
Rhinow
Pour les personnes de la Suisse
Romande nous pouvons mettre a votre disposition les textes suivantes en
version française:
Expertise juridique Kägi-Diener / Rhinow concernant la
surveillance de santésuisse
Avis du Conseil d'éthique Consano
cherche la transparance |
Übrigens: das Gutachten war nicht
gratis !
We need money Reaktionen: Ständerat-Antwort
Trix Heberlein |
Rechtsgutachten Rhinow /
Kägi-Diener
Einleitung durch Dr.
med. C. Jeger, Präsident, Consano
Gutachten betr. Aufsicht über Santésuisse
Prof. Dr. iur. Regula Kägi-Diener, Titularprofessorin für öffentliches
Recht, Universität St. Gallen
Prof. Dr. iur. René Rhinow, emeritierter ordentlicher Ordinarius für öffentliches Recht,
Universität Basel
Consano, als unabhängige Vereinigung, setzt sich für Transparenz und
Rechtsstaatlichkeit im schweizerischen Gesundheitswesen ein.
Zur Klärung der verwaltungsrechtlichen Aufsicht insbesondere des
Bundesamtes für Gesundheit (BAG) über den Brachenverband der Krankenkassen
Santésuisse beauftragte Consano die beiden renommierten Staatsrechtler mit
einem entsprechenden Gutachten.
Die Gutachter kommen zu folgenden Schlüssen:
1. Die soziale Krankenversicherung ist eine öffentliche Aufgabe. Sie ist
den Krankenkassen ... übertragen worden. Der Bund bleibt letztlich dafür
verantwortlich, das der gesetzliche Auftrag korrekt ausgeführt wird.
2. Die Krankenkassen sind durch das heutige KVG in ihrer Privatautonomie
stark beschränkt. Sie sind an die Grundsätze des öffentlichen Rechts
gebunden. Sie müssen die Grundrechte beachten.
3. Das KVG nennt die Formen, in denen die Krankenkassen handeln können
und müssen.
4. Die Aufsicht des Bundes hat sich auf die Tätigkeit der Santésuisse zu
erstrecken.
5. Das Gesetz schreibt einen vorsichtigen Umgang mit Prämiengeldern vor.
Eine unkontrollierte Verwendung von Mitteln, die aus den Prämien der sozialen
Krankenversicherung stammen, durch den Branchenverband Santésuisse erscheint
nicht gesetzeskonform.
6. Eine Beteiligung der Krankenkassen in einem Abstimmungskampf stellt
einen Eingriff in eine grundrechtlich geschützte Auseinandersetzung dar.
7. Die Verwendung von erheblichen Franken-Beträgen in siebenstelliger
Höhe aus Prämiengeldern der sozialen Krankenversicherungen in einem
Abstimmungskampf stellt eine unverhältnismässige und damit unzulässige
Beeinträchtigung des grundrechtlich geschützten Abstimmungskampfes dar. |
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| Pressespiegel |
Die wichtigsten
Stellungsnahmen und
journalistischen Verlautbarungen seit der Lancierung des Rechtsgutachtens
Kägi-Diener / Rhinow am 12.12.2006 |
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| Weitere Informationen
und Stellungsnahmen |
Die folgenden
Informationen betreffen eine Stellungsnahme des Ethikrates zum "Problem
Rechnungsstellerstatistik", verfahrensrechtliche Aspekte des Aerzteratings
von santésuisse sowie weitere Hintergrund-Informationen von Consano, v.a.
betreffend Aufsichtspflicht BAG gegenüber santésuisse
(Aufsichtsbeschwerden). |
Weitere Informationen und Stellungsnahmen
- Weitere Rechtsgutachten (2)
- Ethikrat (1)
- Aufsichtsbeschwerden (2)
- Consano-Statements (7)
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Gutachten (2) und Ethikrat (1) |
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Rechtsgutachten Poledna |
Rückforderung betreffend veranlaßte Kosten nicht
verfassungsmassig |
Zitat aus dem Gutachten
Poledna/Gattiker: "Gemäss Gesetz kann lediglich eine vom Leistungserbringer zu
Unrecht bezahlte Vergütung zurückgefordert werden (Art. 56, Abs 2 KVG).
Veranlaßte Leistungen sind nicht durch den Wortlaut des Gesetzes gedeckt.
Auch der Wortlaut des Vorgängerartikels (Art. 23 KUVG) liess die
Rückforderung von veranlaßten Kosten nicht zu. Zudem genügt der Einbezug der
veranlaßten Kosten nicht dem Legalitätsprinzip. Das eidg.
Versicherungsgericht hat es zudem unterlassen, die Verfassungs-Mäßigkeit
seiner Praxis zu überprüfen."Zitatende. |
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Rechtsgutachten Kieser |
Verfahrensrechtliche Aspekte |
In diesem Gutachten wird dargelegt, dass der Datenpool ® als
Beweismittel mit erheblichen verfahrensrechtlichen Mängeln verbunden ist. Zitat:
" Insbesondere betrifft dies den zu niedrigen realen
Abdeckungsgrad, die fehlenden Übereinstimmung mit Praxisdaten, Probleme mit
der zeitlichen Zuordnung, teils fehlerhafte Erhebung der Datenbestände,
Auswirkungen der Wahlfranchise auf das Resultat des Beweismittels. "Zitatende. Ferner
wird die Befangenheit des Schiedsgerichts ausdrücklich thematisiert. |
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Gutachten Ethikrat
Version française |
Der Ethikrat stellt fest, dass die Statistiken der
santésuisse keiner öffentlichen Kontrolle unterstellt sind und teils
erheblich überarbeitet werden müssen, um für das BSV und das BAG brauchbare
Resultate zu generieren. |
Zitate aus dem Gutachen des
Ethikrates: "Der Ethikrat wurde gebeten, zu folgenden Aussagen Stellung
zu nehmen:
1. Es gibt keine gesetzliche Grundlage für die Durchführung
der Rechnungsstellerstatistik
2. Das für die Wirtschaftlichkeitskontrolle verwendete
Verfahren wird als Missbrauch der Statistik angesehen.
3. Die Statistik berücksichtigt sämtliche im Datenpool
registrierten Angaben, also Praxen mit Teilzeittätigkeit, Phantom-Praxen,
Praxen verstorbener Ärzte usw.
4. Details der Statistik werden gegenüber interessierten
Kreisen der Öffentlichkeit und der Ärzte geheim gehalten.
5. Die santésuisse ist der Charta der öffentlichen Statistik
der Schweiz bisher nicht beigetreten, obwohl sie, wie andere ähnlich
Institutionen (z.B. die Schweiz. Unfallversicherungsanstalt SUVA als
Unterzeichner der Charta), Statistiken von öffentlichem Interesse erstellt.
Der Ethikrat stellt fest: Mit der Einführung des
Bundesgesetzes vom 18. März 1994 über die Krankenversicherung (KVG) wurde
jedoch nicht santésuisse sondern „die gemeinsame Einrichtung KVG mit der
Durchführung der Statistik über den Risikoausgleich beauftragt. In diesem
Sinne unterliegt nicht santésuisse mit dem Datenpool, sondern die Gemeinsame
Einrichtung KVG mit der Risikoausgleichsstatistik dem Bundesstatistikgesetz
(BstatG).
Der Ethikrat fragt sich jedoch, ob die verfügbaren Daten zu
den Leistungskosten alleine ausreichend sind, um die Qualität der
medizinischen Leistungen zu beurteilen. Es wäre von Nutzen, auf andere,
qualitativere Indikatoren zurückgreifen zu können, um die Qualität und die
Wirksamkeit der Leistungen einzuschätzen, ohne sich dabei ausschliesslich
auf deren Kosten zu konzentrieren.
Ferner: Die behördlichen Empfänger (BAG, BFS) des
statistischen Materials der santésuisse sind sich der Problematik der
Datenqualität bestens bewusst und müssen erheblichen Aufwand für
Plausibilisierungen der Statistik leisten, sofern sie die santésuisse Daten
für ihre Statistiken verwenden wollen.
Der Ethikrat empfiehlt, bei der nächsten Gesetzesrevision
die Veröffentlichung dieser Statistik besser zu regeln.
Die Grundsätze 5 (die fachliche Unabhängigkeit), 6 (die
Unparteilichkeit), 7 (die Verantwortlichkeit) der Charta können per se von
santésuisse nicht eingehalten werden. Es wäre geradezu wider Natur und
Mission des Branchenverbandes, der sich zur Umsetzung von Art. 56 KVG und
Art. 76 KVV mandatiert sieht.
Der Ethikrat ist der Ansicht, dass Einzeldaten über den
Leistungserbringer, auf Anfrage, diesem zur Einsicht bereitgestellt werden
müssen (Einsichtsrecht). Gegenüber der Öffentlichkeit gelten diese Daten
aber als vertraulich.
Santésuisse ist aber ein privatrechtlicher Verband. Sie
stützt ihren gesetzlichen Auftrag auf Art. 56 KVG und Art. 76 KVV. Ihre
Unterstellung unter das Bundesstatistikgesetz (Art. 2 Abs.3 BStatG) kann
nicht aus dem KVG abgeleitet werden, da santésuisse weder der Aufsicht des
Bundes untersteht noch Finanzhilfen oder Abgeltungen des Bundes erhält oder
eine Tätigkeit ausübt, die auf eine Konzession oder Bewilligung des Bundes
gestützt ist.
Santésuisse kommt mit ihrem Datenpool ® und den daraus
abgeleiteten Statistiken zwar einem gesetzlichen Auftrag nach. Diese
Statistiken sind aber von öffentlichem Interesse. Darum sollten sie den
Kriterien der Transparenz und der Nachvollziehbarkeit wie sie in der Charta
der öffentlichen Statistik der Schweiz definiert sind, nachkommen."
Zitatende. |
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Aufsichtsbeschwerden (2) von Consano |
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Aufsichtsbeschwerde Consano (1)
Replik vom BAG |
Erste Beschwerde vom 2. Juli 2004 gegen BAG |
Kommentar Consano: "Bereits damals hat Consano die Rechtsmässigkeit der
Beurteilung der Wirtschaftlichkeit durch den Datenpool ® angezweifelt und
vom BAG gefordert, den Krankenkassen eine Weisung zu erteilen, wonach die
Rückforderungen gegen Ärztinnen und Ärzte wegen Überarztung sofort
einzustellen seien. Ferner müsse das BAG ein neues Berechnungssystem
ausarbeiten, um Überarztung zu erfassen. " Erst 5 Monate später erhielt
Consano von Dr. H. Brunner die Antwort: Zitat:
" Daher kommt der BR zum
Schluss, dass er keine Veranlassung sehe, das heutige, vom Gesetzgeber
gewollte System der Wirtschaftlichkeitsprüfung von Leistungen in Frage zu
stellen. Diese Kontrolle könne vor allem nicht dem BAG übertragen werden,
welches weder über die erforderlichen Informationen und das Personal noch
über die erforderliche Kompetenz verfüge, diese Aufgabe wahrzunehmen. In
diesem Sinn ist der Aufsichtsbeschwerde keine Folge zu geben."Zitatende |
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2
Aufsichtsbeschwerde Consano (2)
Replik vom BAG |
Zweite Beschwerde vom 29.11.2005 gegen BAG |
Zitat aus der zweiten Aufsichtsbeschwerde:
"Zusammengefasst ging es darum, ob die santésuisse sich
zutreffend organisiert hat und die ihr zukommenden Mittel in demjenigen Sinne
verwendet, wie es das schweizerische Krankenversicherungsgesetz zulässt. Dass santésuisse sehr direkt daran interessiert ist, eine bestimmte
und mit dem Gesetz nicht in Übereinstimmung stehende Ausgestaltung der
Krankenversicherung zu erreichen, ist letztlich auch bestätigt dadurch, dass
das vorgenannte und in Art. 4 der Statuten festgelegte Ziel dahingehend
konkretisiert wird, dass damit den Krankenversicherern ein optimaler
unternehmerischer Handlungsspielraum geschaffen werden soll. "Zitatende
Da die
santésuisse ein Verein sei, erklärte sich das BAG als Behörde betreffend
seiner Aufsichtspflicht als nicht zuständig. Zitat
aus der Antwort auf die 2. Beschwerde: "Bei santésuisse handelt es sich
um einen Verein, in dem sich vor allem anerkannte Krankenkassen zu einem
Branchenverband zusammengeschlossen haben. Santésuisse kann somit nicht als
anerkannte Krankenkasse nach Art. 11 Bst. a und Art. 12 KVG bezeichnet
werden. Santésuisse ist auch keine private Versicherungseinrichtung nach
Art. 11 Bst. B und kein Rückversicherer nach Art. 14 Abs. 2 KVG. Das BAG hat
nur eine direkte Verbandsaufsicht gegenüber den Krankenkassen und
Rückversicherungs-Institutionen und kann gegenüber santésuisse keine
behördlichen Massnahmen treffen."Zitatende. |
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Weitere Hintergrundinfos - Kommentare von Consano (7) |
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Consano - unabhängige Vereinigung
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Consano deckt als unabhängige Vereinigung relevante Probleme
im Gesundheitswesen auf |
Kommentar Consano: "In der Schweiz existiert eine
versteckte Rationierung
von Leistungen bei chronisch kranken Patienten. Diese wird durch das Aerzterating der santésuisse
verursacht, jedoch von der Aerzteschaft „schamhaft" verschwiegen, um das Vertrauen der Patienten zu ihren Ärztinnen und Ärzten nicht
zu gefährden. Diese Strategie ist für Consano
inakzeptabel und schadet dem Ansehen der Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz.
Consano erstellt im folgenden Memo erstmals eine Synopsis solcher
Missstände (beim BAG und santésuisse). Consano setzt sich für
Transparenz und Rechtsstaatlichkeit ein." |
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Kommentar von Consano zum
Rechtsgutachten Kägi / Rhinow |
Das Bundesamt für
Gesundheit (BAG) nimmt die Aufsichtspflicht gegenüber der santésuisse
nicht wahr. |
Kommentar Consano: "Santésuisse operiert als Produzentin öffentlich
relevanter Statistiken unter faktischer Kontrollfreiheit durch die Behörden,
obwohl wichtige und sensible Bereiche in der medizinischen Grundversorgung
tangiert werden: Aerzterating, Prävention, Festlegung von Taxpunktwerten,
Arztbild. Dies passt aus staatspolitischen Gründen nicht in unsere
Demokratie. Zudem verfolgt santésuisse eine einseitig ökonomisch dominierte
Gesundheitspolitik, worunter vor allem die chronischen - weil
teuren - Patienten leiden. Aktuell greift santésuisse mit der Einheitskasse
auch in die Politik ein mit Beiträgen in Millionehöhe
(Prämienklau ?). Consano hat deshalb ein Rechtsgutachten in Auftrag
gegeben, um die Rechtsgrundlagen der Aktivitäten der santésuisse generell
näher zu beleuchten." |
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| 3 Bundesrätliche
Haltung, zitiert in der NZZ vom 29.11.2006 |
Jeder Versicherte bezahlt 50 Rappen an die
Nein-Kampagne |
Zitat aus der NZZ vom
29.11.2006 ": cs. Jede versicherte Person bezahlt über die
Mitgliederbeiträge der Krankenversicherer an ihren Dachverband
Santésuisse 50 Rappen an den Abstimmungskampf des Verbandes gegen die
«Volksinitiative für eine soziale Einheitskrankenkasse». Dies
bestätigte der Sprecher von Santésuisse, Peter Marbet, gegenüber der
NZZ. Er unterstrich aber, dass die Gelder im Wesentlichen für die
Information der Bevölkerung verwendet würden. Ein Teil freilich, räumte
er ein, werde auch in eigentliche Kampagnenarbeit fliessen. Wie viel aus
den Prämien für die Grundversicherung und welcher Anteil aus den
Zusatzversicherungen finanziert wird, lässt sich laut Marbet nicht
ausmachen. Insgesamt will Santésuisse 3,7 Millionen Franken im
Abstimmungskampf einsetzen.
Der Bundesrat seinerseits erachtete es in seiner Antwort auf eine von
SP-Nationalrätin Jacqueline Fehr (Zürich) eingereichte Anfrage als
zulässig, dass Santésuisse im Blick auf die Abstimmung den Fonds Politik
um 2,2 Millionen Franken aufgestockt hat. In seiner Antwort vom 22.
September hielt er fest, dass Santésuisse als
Berufsorganisation über das Recht verfüge, im Interesse der
angeschlossenen Mitglieder (der Versicherer) auch politisch tätig zu
sein. Es sei allerdings bei politischen Aktivitäten eine
gewisse Zurückhaltung am Platz. Dies treffe besonders dann zu, wenn die
Aktivitäten aus Mitteln der Grundversicherung finanziert würden. Auch
der Bundesrat war der Ansicht, dass eine Zuordnung der Gelder zu Grund-
und Zusatzversicherung nicht möglich sei. Die Aufstockung des Fonds um
2,2 Millionen Franken bzw. 30 Rappen pro Versicherten bezeichnete er als
«nicht unangemessen»."
Zitatende. |
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4
Abdeckungsgrad Datenpool |
Santésuisse behauptet, 98% der Kosten in der med. Grund-
versorgung zu erfassen |
Kommentar Consano: "Der Datenpool ® der santésuisse dient in der Praxis dem
eidg. Versicherungsgericht als Beweis für Überarztung. Der Abdeckungsgrad
beträgt jedoch wohl kaum 98%, wie von santésuisse behauptet (siehe dazu
auch das Rechtsgutachten
"Kieser"). Dies
bedeutet, dass die Arztkosten vom Datenpool ® wahrscheinlich nur
ungenügend erfasst werden.
Damit sind die Daten des Datenpools ® als Beweismittel für Überarztung unzulässig." |
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Abdeckungsgrad Trustcenters |
Trustcenters der Aerzteschaft erfassen zusätzliche
Kosten, welche im Datenpool® der santésuisse nicht enthalten sind. |
Kommentar Consano: "Die Trustcenter erfassen beispielsweise Arztrechnungen,
welche von den Patienten z.B. wegen hohem Selbstbehalt selber bezahlt
werden. Gemäss OECD Daten bezahlt der Schweizer 15 Mia Franken pro Jahr
out-of-the-pocket. Die Trustcenters sind jedoch noch nicht dem Ethikrat für
Statistik beigetreten, womit auch diese Daten noch nicht einer öffentlichen
Kontrolle zugänglich und noch nicht von einer unabhängigen Stelle geprüft
worden sind." |
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6 Regressforderungen |
Santésuisse bedroht die Ärztinnen und Ärzte mit
Regress-Forderungen und erzeugt damit ein Klima der Angst. |
Kommentar Consano: "Das Ärzterating der santésuisse ist nachweislich für die
Beurteilung der WZW-Kriterien (Art 32 KVG) ärztlicher Tätigkeit in der ambulanten
Grundversorgung wenig hilfreich. Es trifft die falschen Ärztinnen und Ärzte und
behindert somit die Prävention und die Behandlung von Patienten mit
kostenintensiven Leiden (meist Patienten mit Mehrfach-Erkrankungen und
chronischen Krankheiten). Diese müssen
dann z.B. in den Spital-Ambulatorien behandelt werden. Dabei ist
bisher nicht bekannt, dass die behandelnden Spitalärzte einer
Wirtschaftlichkeitsprüfung ähnlich wie in der Grundversorgung unterzogen würden. Zudem werden für die Abklärung und Behandlung gleicher
Krankheitsbilder 2-3 x höhere Kosten ausgewiesen (z.B. höhere
Taxpunktwerte für gleiche Leistungen). " |
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7 Schlußfolgerungen |
Das Bemessungs-Verfahren der santésuisse zur Beurteilung
von Wirtschaftlichkeit bildet nicht die Realität in der Arztpraxis ab.
Aktuell verwendet zudem Santésuisse Prämiengelder nicht verfassungs-konform. Dies
sind zwei Beispiele dafür, dass eine Kontrolle der santésuisse durch die
Aufsichtsbehörde (BAG) notwendig ist. |
Kommentar Consano: "Santésuisse ist ein privater Verein, welcher von den Krankenversicherern zur Generierung von öffentlich-relevanten Daten verpflichtet
wurde. Das Datenmaterial (Rechnungsstellerstatistik oder Datenpool ®) wird ohne gesetzliche Grundlage und vor allem
ohne effiziente Kontrolle durch den Staat produziert. Die Produktion dieser Daten wurde nämlich
ursprünglich vom Gesetzgeber der Stiftung "gemeinsame
Einrichtung KVG" übertragen. Folge dieser
Datenproduktion ist eine versteckte Rationierung von
Leistungen in der medizinischen Grundversorgung und eine Diskriminierung der
Aerzteschaft. Die Aktivitäten der santésuisse zur Bemessung ärztlicher
Tätigkeit sollten eingestellt werden, da das Instrument der versteckten
Rationierung („präventive
Überarztung") ebenfalls kaum einer kritischen gesundheitspolitischen und
öffentlich-rechtlichen Diskussion unterworfen ist. Santésuisse
verwendet zudem Prämiengelder im Zusammenhang mit dem
Abstimmungskampf gegen die Einheitskasse. Damit werden (Zitat Gutachten
Kägi-Diener / Rhinow) "verfassungsmässig gewährleistete Rechte in unzulässiger Weise
verletzt". Santésuisse legt die
Grundlagen seiner Statistiken nicht offen und hat sich bisher, im Gegensatz
zum BSV und BAG geweigert, dem nationalen statistischen
Ethikrat
beizutreten. Da die Aufsichtsbehörde (BAG) die gesetzlich vorgeschriebene
Kontrolle der santésuisse nicht wahrnimmt, wird die santésuisse als Produzentin
öffentlich-rechtlich relevanter Daten bisher
nicht kontrolliert. " |
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Für den Text verantwortlich:
Michel Romanens
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Wichtiger Hinweis:
Nächstes Consano-Symposium
findet am 20. September 2007 in Olten
statt. Notieren Sie bitte den Termin. Weitere Informationen folgen auf
unserer Webpage www.consano.ch
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