3. Nationales Consano Symposium Zurück zu Consano Hauptseite
Thema: versteckte Rationierung
bei chronisch Kranken in der
Grundversorgung
.
Authentischer Casereport als Illustration
.
Der Patient, 56 jährig, 6 Kinder Der Patient steht seit 3 Jahren in kardiologischer Behandlung. Er erlitt 1995 einen Herzinfarkt der Unterwand, im weiteren Verlauf entwickelte sich eine subjektiv allerdings erstaunlich gut tolerierte Schwäche des Herzmuskels mit einer Pumpleistung um 30% begleitet von einer Herzerweiterung. Diese gefürchtete Kompli-kation nach Herzinfarkt (remodeling) ist mit einem hohen Sterberisiko verbunden. Im Jahre 2007 verschlechterte sich die Pumpleistung weiter, in der Herzmuskel-Szintigraphie zeigten sich eine Narbe sowie eine Pumpleistung von 17% ohne Nachweis einer zusätzlichen Durchblutungsstörung unter Belastung. Die Magnetresonanz zeigte eine Auswurfsleistung von 26% (siehe Herz-MRI des Patienten).Im R-Test - ein Test zur Überwachung der Herztätigkeit - zeigten sich nächtlichen Pausen bis 6 Sekunden (link). In der Folge wurde der Patient an einem invasiven Zentrum angemeldet zur Einpflanzung eines Gerätes (link), welches eine Herzschrittmacher-Option hat sowie die Möglichkeit beim Kammerflimmern eine interne Defibrillation durchzuführen. Damit kann das Auftreten des plötzlichen Herztodes verhindert werden. 
Medizinischer Hintergrund 
Herz-MRI des Patienten
 
Nächtliche Herzstillstände bis 6 Sek
 
Implantierbarer Defibrillator (ICD) kombiniert mit Herz-Schrittmacher: eine für den Patienten überlebensnotwendige Therapie
 
Im Falle einer potentiell tödlichen Rhyhtmusstörung (Kammerflimmern) kann der ICD den normalen Herzrhythmus herstellen und den Tod verhindern
 
Plötzlich verweigerte die Krankenkasse alle Leistungen Zur Implantation des ICD-Gerätes kam es aber nicht, weil die Krankenkasse im Februar 2007 sämtliche Leistungen eingestellt hatte. Was war passiert?

.
Sozialer Hintergrund 
Besprechung mit Patient vom 17.04.2007 Ja, er habe in den Jahren 2002 und 2003 die Krankenkassen-Prämien nicht bezahlt, es seien CHF 19'000 ausstehend. Er habe aber sonst während 22 Jahren die Prämien immer bezahlt, für ihn, seine 6 Kinder und seine aus Kosowo stammende, im gleichen Haushalt lebende betagte Mutter sowie für seine Ehefrau. Ende Februar 2007 wurde ihm plötzlich und ohne Vorwarnung die  Ausgabe von Medikamenten in seiner Apotheke verweigert, da er die Krankenkassenprämien nicht bezahlt habe. Seither nimmt der Patient, welcher vom Hausarzt auch nur ein Rezept erhalten, keine Medikamente mehr und ist in eine Depression gefallen, hat sich auch bei mir nicht gemeldet, da er meine Arztrechnungen ja auch nicht bezahlen könne. Das Sozialamt würde ihm nicht mehr helfen. Auch ein Anwalt der IV-Stelle (der Patient bezieht IV-Rente) konnte bisher nicht helfen. In der Verzweiflung hat sich der Patient nach Kosowo abgesetzt, wo er antidepressive Medikamente erhielt. Wegen dem Stress hat der Patient auch wieder begonnen zu rauchen. Der Patient hat auch bei der Krankenkasse mehrmals interveniert, die sagten, sie wollen sofort die 19’000 Franken, Ratenzahlung sei nicht möglich. Der aktuelle Blutdruck beträgt 160/90 mm Hg, zudem vermehrte Anstrengungsdyspnoe. Ich überlasse dem Patienten 10 Musterpackungen, damit er wenigsten wieder Medikamente einnimmt, die ihn schützen vor Herztod und weiterer Verschlechterung der Pumpschwäche.
 
Besprechung mit Patient vom 24.04.2007 Blutdruck 118/73, Herzfrequenz 91/min, regelmässig, EKG unverändert. Nachts Mühe mit atmen und trockener Mund.
 
Besprechung mit Gesundheitsamt Kt SO vom 24.04.2007 Krankenkasse kann Leistung sperren auf Grund einer Verordnung des Bundes basierend auf dem KVG. Auf Grund Art. Art 41.3 übernimmt Kanton Differenzkosten. Wenn Krankenkasse nicht zahlt in der Grundversorgung, muß die Differenz vom Sozialamt des steuerpflichtigen Wohnortes bezahlt, falls der Patient Sozialhilfeempfänger ist. Falls eine Operation vorübergehend eine Sozialhilfe nötig macht, muß die Gemeinde die offenen Prämien übernehmen. Wenn Pat wegen Krankheit bedürftig wird, dann muß die Gemeinde die Ausstände übernehmen. Anspruch auf Ergänzungsleistungen müsse abgeklärt werden. Krankenkasse handelt auf Grund von Art 64 a des KVG. Früher brauchte es einen Verlustschein, neu kann schon die Leistung verweigert wenn im Betreibungsverfahren das Fortsetzungesbegehren gestellt wurde. Konsequenz daraus ist dass der Leistungsaufschub viel schneller möglich ist.  Bis Ende 2006 wurden in der Regel alle Verlustscheine vom Kanton bezahlt über den Topf der Prämienverbilligung. Seit 2007 wird dies nur bei Bedürftigkeit bezahlt gemäss Bestimmung des Kantonsrates vom Kt SO. Bis 2006 hätten die Kosten der Verlustscheine jährlich ca 1996 20'000 betragen, im Jahr ca 2005 6 Mio, im Jahr 2006 ca 7 Mio. Verlustschein heisst aber nicht, dass die Personen nicht wirklich zahlungsunfähig sind. Deshalb wurden diese praktisch automatischen Zahlungen vom Kantonsparlament abgestellt. Das Prämienverbillungsgeld wird aber dafür jetzt im ordentlichen Verfahren mehr verteilt, das heisst, dass mehr Anträge von Privatpersonen eingehen. Diese Anträge werden den Personen zugesandt, falls sie mutmässlich berechtigt sind. Einerseits werden die Leistungsaufschübe zunehmen, da die Schwelle für den Leistungsaufschub heruntergesetzt werden (nur Fortsetzungsbegehren) und andererseits werden diese nicht mehr im gleichen Ausmaß beseitigt. So bald die Patient zum Arzt müssen, bricht das Problem auf. Parlamentarische Interpellation betreffend Versicherungsschutz im Kt SO von der SP sei hängig. Zahlenmäßig: Schätzungsweise 4000-5000 Personen befinden sich in der Grauzone von relativer Armut, sind aber noch nicht Sozialhilfebezüger. Dies sei aber eine reine Schätzung. Die Gesundheitsdirektoren-Konferenz fand bei einer Umfrage an die Kantone eine Zahl von ca 120'000 Personen in der Schweiz. Im Kt SO leben 250'000 Personen. Wer das sozialhilferechtliche Minimum nicht erreicht (CHF 900 pro Einzelperson plus Wohnungsmiete) ist nicht abgedeckt.
 
Telefon mit der Abteilung für Sozialhilfe Kt SO vom 24.04.2007 Im Jahr 2006 betrug die Zahl der Sozialhilfeempfänger ca  5500 Einheiten, dies betrifft ca 2 Personen pro Einheit, also ca 11'000 Personen. Sozialhilfeausgaben 75 Mio im Jahre 2006 inkl. Personen in Alters- und Pflegeheimen und Maßnahmevollzüge (ca 1/3 der Kosten). Eine Person Grundbedarf 960 Franken + Miete + Gesundheitskosten, zwei Personen 1469 Franken ecc. Problem ist auf Bundesebene: zwar Obligatorium, dieses wird aber jetzt ausgehöhlt. Es gibt Leute, die einfach nichts machen, auch keine Steuern zahlen, das sind die Profiteure, aber auch das System setzte falsche Anreize. Verlustscheine der Krankenkasse wurden bis 2006 bezahlt, erstaunlich, dass diese Ausstände des Patienten aus dem Jahr 2002 und 2003 von der Krankenkasse nicht eingereicht wurden. Zusammenfassend: bei dringend benötigter med. Behandlung sollte der Patient selber oder ev. sein Hausarzt die Gemeinde involvieren, damit der Patient vorübergehend zum Sozialhilfeempfänger wird und seine finanzielle Situation überprüft werden kann.
 
Tel mit Ausgleichsgasse vom 24.04.2007 Bei diesem Patienten wurde Antrag auf Ergänzungsleistungen inkl. Prämienverbilligung gestellt für 2007. Mehrere Verlustscheine wurden bezahlt. Hat trotz Prämienverbilligung Prämie nicht bezahlt, trotzdem wurden Verlustscheine bezahlt, allerdings an Patient direkt, er hat dies aber nicht an die Krankenkasse weitergeleitet. Im Jahre 2005 Verlustscheine für die Jahre 2003-2004, diese wurden dann auch bezahlt, teils dreifach bezahlte Ausstände. 2005 ist ein Verlustschein von der Gemeinde eingegangen über CHF 12000, was dann von der Ausgleichskasse im Betrag von CHF 19'900 übernommen wurden (Fehlbetrag CHF 100.35). Er erhält eine ordentliche IV-Rente von CHF 1618 + Ehegattenrente + Kinderrente (Jahrgang 1988-1991), insgesamt CHF 4691 pro Monat. Zwei Kinder sind selbständig erwerbend. 2005 und 2006 Sozialhilfeantrag wurde über CHF 8900 bzw. CHF 9700 übernommen. Zur Zeit werden keine weiteren Leistungen bezahlt bis 2006, für 2007 ist noch ein EL-Entscheid ausstehend.
 
Tel mit Sozialamt der Einwohnergemeinde vom 24.04.2007 Patient habe eine Verfügung erhalten, dass die Ausgleichskasse 5 Jahre rückwirkend Zahlungen zurückfordert im Betrag von CHF 34'000.  Dies, weil er ein Haus gekauft habe. Zudem würde er die Formulare für die Ergänzungsleistungen nicht vorbeibringen. Problem ist auch, dass er ein Haus gekauft hat mit Eigenmittel, was natürlich betreffend Ergänzungsleistungen schwierig zu verstehen ist. Das Haus wurde 2006 gekauft. Er müsste jetzt das Haus wieder verkaufen. Deshalb hat der Kanton beschlossen, die Prämien an Personen, welche keine Sozialhilfe beziehen, nicht mehr zu bezahlen. Die Ausgleichskasse hat nach dem Hauskauf gesagt, dass er wahrscheinlich schon früher kein Anrecht auf die EL-Leistungen hatte. Falls der Patient einverstanden ist, müsste versucht werden, die Vormundschaftsbehörde einzuschalten. 
 
Tel mit Krankenkasse des Patienten vom 24.04.2007 aktueller Ausstand CHF 22985.85. Die Sachbearbeiterin des Rechnungsbüros kennt den Fall sehr gut.  

.

 
Besprechung mit Patient, Ehefrau, Sohn vom 08.05.2007 Ehefrau arbeitet 65%. Das Haus wurde für CHF 285'000 mit 4.5 Aaren gekauft. Kredit aufgenommen von Prokredit über im Jahr 2006. Gemäss Patient haben die beiden Töchter für den Hauskauf Kredite aufgenommen im Betrag CHF 30'000, der Selbstbehalt für den Hauskauf betrug CHF 30'000. Beide Töchter arbeiten selbständig seit dem Jahr 2004. Eine Tochter wohnt immer noch zu Hause. Der Hauskauf-Vertrag wurde von der Ehefrau und den beiden Töchtern unterschrieben. Die Ehefrau und Mutter sollte mit unterschreiben, weil die Töchter zu jung waren und nicht voll zeichnungsberechtigt waren gegenüber der Bank.  Die Töchter hätten den Hauskauf finanziert, da damit sehr günstige Mietkonditionen verbunden gewesen seien, was die Finanzlast im Haushalt letztlich auch zu Gunsten des Sozialamtes gemindert hätte. Aktuelle Schuld bei Krankenkasse CHF 23'000.
 
Tel mit Sozialamt am 10.05.2007 Die Sachbearbeiterin teilt mit, dass auf Grund der Sachlage jetzt die Familie an die Vormundschaftsbehörde gelangen muß, damit die ganze Situation überprüft werden kann. Sie dürfe und könne nicht weiterhelfen, obwohl weiterhin eine medizinische Notfallsituation besteht und der Patient wegen verweigerter Leistung jederzeit tot umfallen könne.
 
Besprechung mit Patient und Sohn vom 10.05.2007 Ich schlage vor, dass der Patient einen Kredit aufnimmt bei einer Bank und die Ausstände bei der Krankenkasse begleicht. Eine Ratenzahlung sei ja von der Krankenkasse ohne weitere Begründung abgelehnt worden, obwohl vom Patienten mehrmals vorgeschlagen. Der Patient sagt, er werde sich um einen Kredit kümmern.
 
Tel des Patienten an mich vom 16.05.2007 eine uneigennützige, vermögende Familie habe ihm CHF 20'000 zinsloses Darlehen gewährt. Seine Ehefrau sei bei dieser Familie Putzfrau gewesen. Ich bitte den Patienten, umgehend mit seiner Krankenkasse Kontakt aufzunehmen und abzuklären, auf welches Konto er den geschuldeten Betrag einzahlen könne.  

.

 
Tel des Patienten an mich vom 05.06.2007 Der interne Defibrillator wurde dem Patienten am 04.06.2007 in einer Privatklinik ambulant implantiert. Es sind vorher und nachher keine Komplikationen aufgetreten.  

.

Beurteilung und Fazit 
Vorläufige Beurteilung des Falles Trotz Krankenkassen-Obligatorium und Leistungspflicht der Krankenkasse kann es geschehen, dass Patienten wegen nicht bezahlter Krankenkassen-Prämien mit einem totalen Leistungs-Stop bestraft werden, was wie in diesem Fall auf ein Todesurteil hätte herauslaufen können. Die wahrscheinlich durch den jahrelangen Problemweg meines Patienten aufgestauten behördlichen Unmutsgefühle resultierten in Problemlösungs-Aktivitäten, welche im Gesamtkontext der Situation ebenfalls zu einer bedrohlichen Situation beim Patienten führte. Offensichtlich wurde die einfache Lösungsmassnahme – Aufnahme eines Kredits zur Begleichung der Schulden bei der Krankenkasse, welche das Lösungsangebot der Ratenzahlung des Patienten aus nicht nachvollziehbaren Gründen verweigerte – von den helfenden Behörden gar nicht diskutiert. Im Gegenteil wurde dem Patienten eine grundsätzlich wahrscheinlich sogar dem Patienten Gewinn bringende Problemlösungsstrategie (der Hauskauf) als eine Art Betrug zur Erschleichung von Ergänzungsleistungen ausgelegt und ihm nun eine Rückforderung von CHF 36'000 an „zuviel bezahlten Ergänzungsleistungen“ zugestellt. All diese Bestrafungsmassnahmen ohne Richter (!) – insbesondere die Aufforderung, das Haus wieder zu verkaufen – sind nicht geeignet aktive Lösungsstrategien, um Personen zu fördern sondern könnten sogar Prozess der Verarmung bewirken. Zudem wird es für Personen an der Grenze zum Sozialhilfebereich nicht leicht gemacht, sich im Dschungel  der Ämter und Verordnungen zurecht zu finden, dies besonders, wenn das Parlament neue Beschlüsse fasst, welche solche Personen vor eine neue Situation stellen, auf die sie weder vorbereitet sind noch adäquat reagieren können.
 
Fazit I Dieses Beispiel belegt, dass Abstrafungsmassnahmen wegen nicht bezahlter Prämiengelder potentiell tödliche Konsequenzen haben können. Eine Art potentielle Todesstrafe ohne Richter. Es sei daran erinnert, dass in der Schweiz jedes Jahr mehrere tausend Menschen eines vorzeitigen Herztodes sterben, weil die mannigfaltigen Methoden der versteckten Rationierung eine effiziente Behandlung des Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko, nicht zuletzt im kardiovaskulären Bereich zu oft verhindern. Über die Dunkelziffer herrscht Unklarheit. Das Beispiel dieses Patienten belegt lediglich eine Spielart der versteckten Rationierung. Gemäss Schweizerischer Herzstiftung erleiden jedes Jahr ca 50'000 Personen einen Herzinfarkt. Rund 50% dieser Patienten sind gemäss Euroaspire II Studie medizinisch unterversorgt. Eine intensivierte Prävention, vor allem auf Hausarztebene würde das Risiko bei diesen 50% um ca 50% senken. Damit könnten allein in der Schweiz pro Jahr rund 12'500 Herzinfarkte verhindert werden.
 
Fazit II Versteckte Rationierung, z.B. bei chronischen Krankheiten wie der Atherosklerose bedeutet für viele Personen ein Todesurteil ohne Richter. Sparen am falschen Ort ist auch hier potentiell tödlich.
.
Der Fall wurde präsentiert von Dr. med. Michel Romanens, letzte Änderung am 05.06.2007